Schultereckgelenkssprengung – AC-Gelenksverletzung

Autor:  Dr. Andreas Klonz

Das Gelenk zwischen Schulterblatt und Schlüsselbein wird als Schultereckgelenk bezeichnet. Im medizinischen Sprachgebrauch spricht man von AC-Gelenk (Acromioclaviculargelenk). Die Verletzung des Gelenkes bezeichnet man als Schultereckgelenkssprengung oder Schultereckgelenksluxation, bzw. AC-Gelenkssprengung. Im Volksmund wird auch der Begriff   TOSSY -Verletzung benutzt.

Luxation des Schultereckgelenkes am Modell und im Röntgenbild:

Komplette Schultereckgelenkssprengung (Typ Rockwood 5 oder Tossy 3)

Ursache der Verletzung ist fast immer der direkte seitliche Anprall gegen die Schulter bei anliegendem Arm, häufig im Rahmen eines Sportunfalls, meist durch Sturz mit Fahrrad, Ski oder Pferd.  Nach einem Unfall findet man häufig lokale Prellmarken oder Schürfungen. Durch die Weichteilschwellung ist die Fehlstellung oft schon einige Zeit nach dem Unfall nicht mehr ganz so offensichtlich. Wichtig zur Klassifikation und auch Behandlungsempfehlung ist die Beurteilung der Instabilität in vertikaler und horizontaler Richtung.

Bildgebende Diagnostik

Radiologisch ist das Schultereckgelenk auf den Standardschulterprojektionen nur unzureichend zu beurteilen. Deshalb sind weitere Zielaufnahmen notwendig. Standardmäßig sollte eine zweite Aufnahme mit gekippter Röhre erfolgen (nach Zanca), in der eine Überlagerungsfreie Projektion des Gelenkes gelingt. Besteht Anhalt für eine Instabilität erstellen wir die Aufnahmen mit einer Belastung von 5 kg. Einen Vergleich mit der Gegenseite führen wir nur selten durch (sog. Panoramaaufnahme).

Klassifikation der akuten Schultereckgelenksverletzung

Jede Klassifikation sollte eine differenzierte Therapie und/oder eine Prognose ermöglichen und gleichzeitig einfach anzuwenden sein. Derzeit finden die Klassifikationen nach Tossy und nach Rockwood Anwendung. Die röntgenmorphologische Einteilung ist praktikabel, weitestgehend objektiv und nachvollziehbar. Zu beurteilen ist das Ausmaß und die Richtung der Instabilität. Bei der Beschreibung der Fehlstellung sollte man bedenken, dass das Schlüsselbein nur gering nach oben disloziert. Vielmehr sinkt die gesamte Schulter durch das Gewicht des Armes ab, bzw. kommt es bei höhergradiger Instabilität zu einem Tiefertreten und einer Verdrehung des gesamten Schulterblattes.

Tossy- und Rockwood – Klassifikation entsprechen sich in Typ 1 und 2. Tossy Typ 3 wird von Rockwood weiter differenziert in Typ 3 – 5. Grad 6 nach Rockwood ist eine ausgesprochene Rarität.

  • Typ 1: radiologisch keine Fehlstellung, klinische Symptomatik
  • Typ 2: geringer Tiefstand des Schulterecks gegenüber der Klavikula (Schlüsselbein), geringe Erweiterung des AC-Gelenkspaltes, normaler Abstand zwischen Rabenschnabelfortsatz und Schlüsselbein (=korakoklavikulärer Abstand, Norm etwa 1,3 cm, Seitenvergleich!)
  • Typ 3: deutlicher Tiefstand des Schulterecks  gegenüber der Klavikula bis zu Schaftbreite, Erweiterung des korakoklavikulären Abstandes
  • Typ 4: klinische Diagnose, fixierte hintere Dislokation der Klavikula
  • Typ 5: Tiefstand des Acromions gegenüber der Klavikula um mehr als Schaftbreite
  • Typ 6: Rarität: Dislokation der Klavikula subakromial oder subkorakoidal

Entsprechend wird das Korrelat der Klassifikation wie folgt beschrieben:

  • Typ 1: Dehnung/Zerrung des Bandapparates
  • Typ 2: Teilriss des Bandapparates
  • Typ 3: kompletter Riss des Bandapparates
  • Typ 4: die Klavikula ist nach hinten disloziert und im Weichteilmantel fixiert
  • Typ 5: zusätzlich zu Typ 3 komplette Ablösung der deltotrapezoidalen Fascie, also Abriss der Muskulatur
  • Typ 6: die Klavikula ist nach unten disloziert (Rarität)

 

Erstbehandlung – akute ACG Instabilität

Die Erstbehandlung besteht in einer Schmerzbehandlung durch Ruhigstellung mit Verband und Schmerzmedikation. Es gilt dann, zusammen mit dem Patienten das weitere Vorgehen festzulegen.

Eine primäre Einrichtung durch den Arzt ist nur selten sinnvoll, nämlich wenn die Klavikula in den Weichteilen verklemmt ist (Typ 4 nach Rockwood). Meist steckt das Schlüsselbein dorsal im M. trapezius. Die Reposition ist nicht immer möglich, kann aber bei anliegendem Arm im Sitzen oder Liegen gelingen durch langsames, beidseitiges Zurückführen des Schultergürtels, mit Hypomochlion zwischen den Schulterblättern. Am Ende der Bewegung kann ggf. eine zusätzliche direkte Manipulation der Klavikula erfolgen.

Therapieentscheidung – akute ACG-Instabilität

Die entscheidende Frage bleibt: Von welchen Kriterien soll man eine Empfehlung zur operativen Therapie abhängig machen? Eine allgemeingültige Strategie ist insbesondere für den Typ 3 nach Rockwood weiterhin Gegenstand der Diskussion. Anerkannte Variablen sind insbesondere das Ausmaß der Instabilität (Klassifikation nach Rockwood) und das Aktivitätsniveau des Patienten.

Typ 1 wird immer konservativ behandelt.

Typ 2  wird allgemein ebenfalls konservativ behandelt. Die intakt gebliebenen Bänder sorgen für eine ausreichend stabile Verbindung zwischen Schlüsselbein und Schulterblatt. Die verbleibende Fehlstellung und Gelenkinkongruenz kann allerdings bei einem größeren Teil der Patienten Beschwerden im Verlauf verursachen und eine operative Therapie erforderlich machen.

Typ 3 wird weiterhin kontrovers diskutiert. Bisherige Studien (Bannister 1989, Larsen 1986, Metaanalyse Phillips 1998) konnten keinen sicheren Vorteil der operativen Therapie zeigen. Insofern ist eine OP-Indikation für Typ 3 Verletzung zurückhaltend zu stellen. In der individuellen Therapieentscheidung können folgende Überlegungen eine Rolle spielen:
Kosmetik: Narbe oder Deformität, bei schlanken Patienten kann auch eine Typ 3 Deformität sehr prägnant sein.
Aktivitätsniveau: körperlich schwer arbeitende Menschen, insbesondere mit Überkopftätigkeit, und Überkopfsportler wie Werfer oder Tennisspieler könnten von einer Rekonstruktion der Anatomie, mit kongruenter AC-Stabilität profitieren. Dies bleibt allerdings subjektive Einschätzung vieler Chirurgen, die wissenschaftlich bisher nicht belegt ist. Anders herum kann man argumentieren, dass bei Kontaktsportlern ein hohes Risiko einer erneuten Verletzung der stabilisierten Struktur besteht, so dass auf eine primäre Operation besser verzichtet wird.
Rückkehr zur Arbeit/zum Sport: Die Rückkehr zum vorherigen Aktivitätsniveau erfolgt nach konservativer Behandlung früher.
Horizontale Instabilität: Zur Therapieentscheidung fokussieren wir zusätzlich auf das Ausmaß der horizontalen Instabilität nach vorne/hinten. Diese scheint mit einem größeren Anteil unbefriedigender Ergebnisse assoziiert zu sein (Hedtmann 1998). Besteht eine Verschiebbarkeit des Schlüsselbeins gegenüber dem Schultereck nach hinten um mehr als 1 cm, sehen wir eine operationsbedürftige Instabilität. Dieses trifft ganz besonders dann zu, wenn bei horizontaler Adduktion mit Führung der Hand zur gesunden Schulter die Klavikula mit dem hinteren Schultereck (Akromion) kontaktiert bzw. dieses sich unter die Klavikula verschieben lässt („spinoklavikuläres Impingement“). Eine wissenschaftlich belegte Graduierung der horizontalen Instabilität ist jedoch nicht bekannt.

Typ 4 verursacht meist erhebliche Beschwerden. Ist eine geschlossene Reposition nicht möglich wird schon deshalb ein offenes Vorgehen erforderlich. Ist die geschlossene Reposition erfolgreich, entspricht die Situation einem Typ 3 oder 5.

Typ 5 geht mit einer ausgedehnten Läsion des Weichteilmantels, insbesondere der anhängenden Muskulatur einher. Ohne operative Versorgung resultiert häufig ein im Vergleich zu Typ 3 deutlich schlechteres Ergebnis mit ausgeprägter Deformität, Beschwerdesymptomatik und Minderung der Belastbarkeit (Bannister 1992). Die Resultate einer späteren Stabilisierung nach einigen Monaten oder Jahren sind gut, aber aufwendiger und  tendenziell schlechter als die einer sofortigen Versorgung. Für Typ 5 Verletzungen wird deshalb allgemein die Empfehlung zu einer primären operativen Behandlung gegeben.

Typ 6: Die sehr seltene Typ 6 Luxationen ist in der Regel nicht geschlossen zu reponieren, so dass eine offene Reposition und Stabilisierung erfolgt.


Therapie der Schultereckgelenkssprengung

Oben wurde bereits erläutert, wann wir eine konservative und wann eine operative Behandlung empfehlen. Hier folgt nun die Erklärung der Behandlung im Detail.

Konservativ (nicht-operativ)

Die Einrichtung des Schlüsselbeins in seine normale Position ist meistens möglich. Leider kann es allerdings nicht in der Position gehalten werden („Klaviertastenphänomen“). Eine Vielfalt von Verbandanordnungen wurde in der Vergangenheit vergeblich angewendet, um die korrekte Position zu halten. Inzwischen beschränkt man sich auf eine rein symptomatische, schmerzlindernde Therapie („skillful neglect“). In den ersten Tagen wird der Arm durch einen Verband am Körper ruhiggestellt, zusätzlich medikamentöse analgetisch, antiphlogistische Behandlung und Eisanwendungen. Die Beschwerden sind meist in der zweiten bis dritten Woche rückläufig, so dass mit Pendelübungen und Bewegung im tolerierten Bereich begonnen werden kann. Eine Gewichtsbelastung und das Anheben des Armes über 70 – 90 Grad sollten für 6-8 Wochen unterbleiben und sind ohnehin noch schmerzhaft. Innerhalb von 4 – 6 Monaten sollten die Patienten weitestgehend beschwerdefrei werden.

Operativ

Es sind viele verschiedene Operationsverfahren zur primären AC-Gelenksstabilisierung beschrieben worden. Es ist zu berücksichtigen, dass nach der Operation das Schulterblatt und damit der gesamte Arm an dem Konstrukt hängt, also eine erhebliche Stabilität erreicht werden muss.
Im eigenen Vorgehen streben wir eine völlig anatomische Wiederherstellung an und stabilisieren sowohl die Verbindung zwischen Rabenschnabelfortsatz und Schlüsselbein, als auch die Verbindung zwischen Schultereck und Schlüsselbein. Wir führen die Operation arthroskopisch unterstützt durch (modifizierte Tightrope Technik, MINAR). Hierzu ist neben der Arthroskopie nur ein kleiner Hautschnitt erforderlich.

Arthroskopisch gestützte Stabilisierung des AC-Gelenkes, modifizierte Tightrope Technik, MINAR

Im eigenen Vorgehen streben wir eine völlig anatomische Wiederherstellung an. Wir stabilisieren sowohl die Verbindung zwischen Rabenschnabelfortsatz und Schlüsselbein, als auch die Verbindung zwischen Schultereck und Schlüsselbein.

 

Hierzu ist nur ein kleiner Hautschnitt erforderlich. Für die Rekonstruktion und Verstärkung des Bandapparates wird ein Endobuttonsystem verwendet. Die kleinen Titanplättchen sind mit sehr stabilem Faden verbunden. Dadurch werden die Knochen in der korrekten Position gehalten. bis die Bänder wieder stabil verheilt sind.

 

Grafiken mit freundlicher Genehmigung der Fa. Arthrex (ACG-Tightrope)

Im eigenen Vorgehen erhöhen wir die Stabilität zwischen Schultereck und Schlüsselbein durch zwei weitere Drähte, die nach 8 Wochen in kurzer lokaler Betäubung wieder entfernt werden.

Abbildungen: Röntgenbilder nach Operation

Ansicht von vorne und Ansicht von oben auf die Schulter. Die Titanplättchen und Drähte sind schwarz zu sehen.

 

Durch die Kombination der korakoklavikulären (Endobutton oder Tightrope) und der akromioklavikulären Fixation (Drähte) lässt sich so ohne wesentlichen Aufwand die dreidimensionale Verbindung zwischen Schulterblatt und Klavikula in anatomischer Stellung wiederherstellen.

Abbildung: Ergebnis nach 1 Jahr.

 

Nachbehandlung

Das Nachbehandlungsregime ist von der Art und Stabilität der operativen Technik abhängig. Ziel ist eine stabile Ausheilung der skapuloklavikulären Verbindung und der deltotrapezoidalen Fascie unter Vermeidung von Komplikationen. Eine Schultersteife ist im Zusammenhang mit AC-Gelenksverletzungen selten zu beobachten. In den ersten Wochen erfolgen insofern, wenn überhaupt, nur passiv assistierte Bewegungsübungen. Wir bevorzugen eine Ruhigstellung für 3 Wochen im Verband, Abnahme lediglich zur Körperpflege und zu Pendelübungen. Für 8 Wochen, bzw. bis zur Entfernung der Drähte (in kurzer lokaler Betäubung), sollte die Armhebung auf 70 – 90 Grad beschränkt sein. Stärkere Belastungen mit Überkopfarbeit oder dem Tragen von schwereren Gegenständen sollten für mindestens 12  Wochen vermieden werden.

Folgezustände

Beschwerden in Form von Schmerz, Bewegungs- oder Krafteinschränkung können sowohl nach konservativer als auch nach operativer Therapie in etwa 10  % aller Fälle verbleiben. Selten kann dann auch eine weitere Operation erforderlich werden, um dass Behandlungsergebnis zu optimieren.