Bizepssehnenriss

Autor:  Dr. Andreas Klonz

Allgemeiner Teil

Der Bizepsmuskel am Oberarm ist ein zweiköpfiger Muskel. Das heißt, er besitzt zwei Muskelbäuche, die sich dann zu einer Sehne am Ellenbogen vereinigen. Es gibt also zwei Ursprünge an der Schulter und einen Ansatz am Ellenbogen. Eine Sehne entspringt Mitten im Schultergelenk an der Gelenkpfanne. Sie wird ‚proximale’ oder ‚lange’ Bizepssehne’ genannt. Der zweite Ursprung an der Schulter wird ‚kurze’ Bizepssehne genannt und entspringt vom sog. Rabenschnabelfortsatz. Die beiden Muskelbäuche vereinigen sich in der ‚distalen’ Bizepssehne am Ellenbogengelenk, welche an der Speiche am Unterarm ansetzt. Von ihr wird nahezu die gesamte Muskelkraft des Bizeps übertragen. Durch tangentialen Zug bewirkt sie eine Drehung der Speiche gegenüber der Elle und somit eine Umwendbewegung/Aussendrehung des Unterarms.
Risse der Sehnen des Bizepsmuskels am Oberarm stellen, neben der Achillessehnenruptur und der Rotatorenmanschettenruptur, einen größeren Anteil aller spontanen Sehnenrupturen. Meist ist die lange Bizepssehne, seltener die distale Sehne betroffen. Risse der Sehne des kurzen Kopfes sind eine Rarität und werden an dieser Stelle nicht behandelt. Proximaler (Schulter) und distaler (Ellenbogen) Riss unterscheiden sich wesentlich in ihrer klinischen Bedeutung. Der Kraftverlust nach ellenbogennahem Riss ist weitaus größer. Im Gegensatz zum schulternahen Riss wird hier deshalb ein operatives Vorgehen empfohlen.

Abbildung: Riss der Bizepssehne (‚distal‘) am Ellenbogen. Der Muskelbauch ist hochgerutscht.

 

Proximaler (schulternaher) Bizepssehnenriss
Der Riss der langen, schulternahen Bizepssehne vollzieht sich überwiegend auf dem Boden degenerativer Veränderungen. Durch mechanische oder chronisch-entzündliche Prozesse wird die Sehne unter dem Schulterdach aufgerieben. Die Verletzung ist häufig mit zusätzlichen Veränderungen im Bereich der Schulter, wie Rotatorenmanschettenrissen oder chronischen Schleimbeutelentzündungen assoziiert. Nur selten findet sich ein wirklicher Unfall als Risssache.

Trotzdem darf auf eine weitergehende klinische und bildgebende Untersuchung nicht verzichtet werden, um begleitende Veränderungen in der Schulter zu erkennen. Dazu gehören eine sonographische Untersuchung des Schultergelenkes, Standardröntgenaufnahmen und je nach Situation spezielle Aufnahmen (z.B. Scapula-Outlet, AC-Gelenk), ggf. eine Magnetresonanztomographie (MRT).
Therapie

Abbildung:  Das Bild des Risses der langen Bizepssehne  mit dem nach unten zusammengerollten Muskelbauch ist meist deutlich.

 

Therapie proximaler (schulternaher) Bizepssehnenriss

Die Behandlung besteht im überwiegenden Teil der Fälle in einer konservativ-funktionellen Therapie. Der messbare Kraftverlust für die Beugung im Ellenbogengelenk beträgt nur 10 – 20 %.

Die Notwendigkeit eines operativen Vorgehens kann sich aus zwei Situationen ergeben:

  1. sehr selten: die Ruptur bei einem jungen Patienten mit kosmetischem Anspruch auf ein normales Muskelrelief oder die bestmögliche Wiederherstellung der Beugekraft (Ausgleich der 10 – 20 % Kraftverlust).
  2. häufiger: bleibende Verschlimmerung von vorbestehenden Schulterschmerzen nach der Sehnenruptur

Im ersten Fall stehen verschiedenen Arten der Fixation der Sehne gegenüber. Der Versuch einer anatomischen Rekonstruktion, also Wiederbefestigung an der Schulterpfanne ist nicht möglich. Die Sehne kann entweder in ihrer ursprünglichen Verlaufsrichtung am Oberarm durch Vernähen, Anlegen eines Bohrlochs oder mit Spezialschrauben verankert werden. Alternativ kann sie in Richtung des kurzen Bizepskopfs transponiert werden, um sie auf diesem oder auf dem Rabenschnabelfortsatz zu fixieren. Wichtig ist, daß der Muskel mit der richtigen Vorspannung fixiert wird, was um so schwieriger, je länger der riss zurückliegt und sich der inaktive, degenerierende Muskel verkürzt hat.

Im zweiten Fall, wenn, meist beim älteren Patienten, Schulterschmerzen nach dem Bizepssehnenriss verbleiben, ist nach anderen Ursachen für die Schmerzen zu suchen. Im überwiegenden Teil der Fälle sind hier assoziierte Veränderungen (Rotatorenmanschettenruptur, AC-Gelenksarthrose, „Impingement“, etc.) für die Schmerzen verantwortlich. Diese sind entsprechend zu behandeln. Im Rahmen einer etwaigen  Operation sollte dann ein störender Bizepssehnenstumpf ausgeschlossen werden.

Fazit proximaler (schulternaher) Bizepssehnenriss

Domäne der konservativen, nicht-operativen Therapie. Der Kraftverlust ist gering. Eine operative Refixation kann aus kosmetischen Gründen angeboten werden. Eine geringgradige Verbesserung der Kraft kann dabei in Aussicht gestellt werden. Häufiger ergibt sich eine Operationsindikation auf Grund weiterer Veränderungen/Probleme im Schulterbereich.

 

Distaler (ellenbogennaher) Bizepssehnenriss

Der ellenbogennahe ‚distale’ Bizepssehnenriss wird fast immer durch eine plötzlich auf den angespannten Muskel einwirkende Kraft verursacht. Nahezu ausschließlich sind körperlich aktive und relativ muskelkräftige Männer mittleren Lebensalters betroffen. Eine degenerative Komponente spielt eine prädisponierende Rolle.
Schon die Beschreibung des Unfallhergangs gibt wegweisende Informationen, die genaue Dokumentation ist für spätere versicherungsrechtliche Fragen von großer Bedeutung. Ähnlich der Achillessehnenruptur geben die Patienten häufig ein Knallerlebnis an. Schmerzen in der Ellenbeuge sind vorhanden, aber nicht ausgeprägt. Nach kurzer Zeit zeigt sich meist ein deutliches Hämatom. Die Deformität mit dem nach oben gezogenen Muskelbauch ist anfangs manchmal noch nicht sehr ausgeprägt, aber im Seitenvergleich bei angespanntem Muskel doch zu erkennen (Abbildung 3).

 

Bei der Überprüfung der groben Kraft zeigt sich im Seitenvergleich eine schwächere Flexion und vor allem Supination. Ein Röntgenbild des Ellenbogengelenkes im seitlichen Strahlengang zum Ausschluß eines knöchernen Ausrisses sollte angefertigt werden. Der sichere sonographische Nachweis der Ruptur ist schwierig. In Zweifelsfällen kann eine MRT weiterhelfen, gerade dann, wenn bei erhaltener Bizepsaponeurose nur eine geringe Retraktion des Muskelbauches und ein geringerer Kraftverlust resultiert.

Therapie  distaler (ellenbogennaher) Bizepssehnenriss

Die Minderung der Beugekraft im Ellenbogen beträgt ohne Operation durchschnittlich 30 – 40 %. Die Kraft für die Aussendrehung im Unterarm bleibt um mindestens 50 % vermindert. Insbesondere wird auch die Ausdauerkraft beeinträchtigt. Der überwiegende Teil der Patienten ist mit dem funktionellen Ergebnis ohne Operation nicht zufrieden.

Deshalb gilt die Operation als Therapie der Wahl. Verschiedene Verfahren finden Anwendung.

Im Klinikum Braunschweig haben wir (Dr. D. Loitz, Dr. A. Klonz) eine minimal-invasive Technik zur Refixation der Bizepssehne an der Speiche entwickelt. Inzwischen haben wir in der diese Technik in Braunschweig und Heidelberg über 200 mal angewendet, was bei der relativ seltenen Verletzung eine beachtliche Zahl darstellt. 30 Patienten wurden bisher im Rahmen einer Studie inklusive einer isokinetischen Kraftmessung nachuntersucht. Bisher haben wir ausschließlich sehr gute und gute Ergebnisse erreicht, so dass man dieses Verfahren im Vergleich zu anderen Techniken uneingeschränkt empfehlen muss. Die Kraft im Ellenbogengelenk kann so nahezu vollkommen wiederhergestellt werden.

Über einen etwa 3-4 cm langen Schnitt in der Ellenbeuge wird die Sehne entlang ihres ehemaligen Kanals wieder zu ihrem Ansatzort geführt und dort mit zwei Knochenankern befestigt (Abb 4). Die Kenntnis des Verlaufes der großen Nerven und Blutgefäße im Ellenbogen ist dazu unabdingbar, des weiteren sollte ein regelmäßig durch das OP-Gebiet verlaufender Hautnerv geschont werden.
Abb 4: Sehnenstumpf der Bizepssehne am Ellenbogen

 

Sehnenstumpf der Bizepssehne am Ellenbogen Seitengleiches Muskelrelief nach Refixation der Bizepssehne
Kleine, unauffällige Narbe

Nach der OP wird der Arm 3 Wochen in einer Schiene ruhiggestellt. Die freie Beweglichkeit des Ellenbogens wird danach recht rasch wieder erreicht. Ein kraftvoller Einsatz des Armes sollte aber erst nach 3 Monaten wieder erfolgen.